Pakartotinė operacija po ACL rekonstrukcijos: ciklopo sindromas ir artrofibrozė

Pakartotinė operacija po ACL rekonstrukcijos: ciklopo sindromas ir artrofibrozė

Pakartotinė operacija po kryžminio raiščio rekonstrukcijos: kada jos prireikia ir kokia yra rizika?

Priekinio kryžminio raiščio (PKR, angl. ACL – anterior cruciate ligament) rekonstrukcija yra viena dažniausiai atliekamų kelio sąnario sporto traumatologijos operacijų. Dauguma pacientų po sėkmingos rekonstrukcijos gali palaipsniui grįžti prie kasdienio aktyvumo, sporto ir ankstesnio fizinio krūvio.

Tačiau ACL rekonstrukcija nėra vienintelė gydymo proceso dalis. Kai kuriems pacientams po operacijos atsiranda kelio tiesimo trūkumas, sąaugos, artrofibrozė arba ciklopo sindromas, dėl kurių gali prireikti papildomos artroskopinės operacijos.

Svarbu suprasti, kad pakartotinė operacija nebūtinai reiškia, kad buvo nesėkmingai atlikta pirminė ACL rekonstrukcija. Dažnai tai yra biologinio gijimo, randėjimo, kelio judesių atkūrimo, anatominių sąlygų ir reabilitacijos sąveikos rezultatas.

Naujausi tyrimai rodo, kad operacijos dėl judesių ribojimo, artrofibrozės ar ciklopo sindromo sudaro nedidelę, tačiau kliniškai reikšmingą dalį visų ACL rekonstrukcijų. 2025 m. sisteminė metaanalizė, apėmusi 48 tyrimus, nustatė, kad chirurginio gydymo reikalaujantis judesių amplitudės praradimas po ACL rekonstrukcijos vidutiniškai pasitaiko apie 4 % pacientų.

Ciklopo sindromas – viena svarbiausių kelio tiesimo sutrikimo priežasčių

Ciklopo sindromas – tai fibrozinio mazgo susiformavimas priekinėje tarpkrumplinės įdubos dalyje po ACL rekonstrukcijos.

Šis mazgas gali mechaniškai trukdyti visiškai ištiesti kelį. Pacientas dažnai pastebi, kad:

• kelio nepavyksta visiškai ištiesti;
• išlieka kelių laipsnių tiesimo deficitas;
• jaučiamas mechaninis „stabdis“ tiesiant kelį;
• kartais girdimas ar jaučiamas spragtelėjimas;
• nepaisant reabilitacijos, kelio tiesimas negrįžta iki sveikos kojos lygio;
• ilgainiui gali atsirasti skausmas priekinėje kelio dalyje.

Svarbu atskirti ciklopo mazgą nuo ciklopo sindromo

Ciklopo tipo fibrozinių darinių MRT tyrimuose gali būti randama gerokai daugiau pacientų, tačiau ne kiekvienas toks darinys sukelia simptomus. Sisteminei literatūros apžvalgai priklausiusiuose tyrimuose simptominio ciklopo dažnis svyravo nuo 1,9 iki 10,9 %.

Tai reiškia, kad vien MRT matomas ciklopo darinys dar nėra automatinė indikacija operacijai. Sprendžiant dėl artroskopinio pašalinimo būtina vertinti simptomus, kelio judesių amplitudę ir klinikinį vaizdą.

Kada dėl ciklopo sindromo reikalinga pakartotinė operacija?

Jeigu dėl ciklopo mazgo išlieka reikšmingas kelio tiesimo deficitas ir konservatyvi reabilitacija nepadeda, gali būti atliekama artroskopinė ciklopo mazgo ekscizija ir, jei reikia, notchplasty.

Didelėje 6030 ACL rekonstrukcijų serijoje ciklopo pašalinimas – notchplasty buvo viena dažniausių pakartotinių operacijų – tokia procedūra atlikta 3,7 % pacientų per pirmuosius dvejus metus.

Tai gerai iliustruoja skirtumą tarp:

ciklopo darinio paplitimo
ir
ciklopo, kuris tampa kliniškai reikšmingas ir reikalauja operacijos.

Ar ciklopo sindromas gali atsinaujinti?

Taip.

Pakartotinis ciklopo susiformavimas, vadinamas recyclops, yra retas, tačiau realus reiškinys.

2025 m. publikuotame tyrime išanalizuota 12 200 pirminių ACL rekonstrukcijų. Ciklopo sindromas nustatytas 359 pacientams (2,9 %), o po pirminės artrolizės ciklopo sindromo atkrytis nustatytas 6,9 % pacientų.

Tyrime nustatyti keli statistiškai reikšmingi atkryčio rizikos veiksniai:

• amžius >27 metų;
• BPTB (bone-patellar tendon-bone) transplantatas;
• keturgubas semitendinosus transplantatas;
• ankstyvas ciklopo operavimas – mažiau nei 7 mėnesiai po ACL rekonstrukcijos;
• tam tikros chirurginės sąlygos, įskaitant lateralios papildomos ekstraartikuliarinės procedūros nebuvimą.

Ypač svarbus klinikinis požymis buvo išliekantis kelio tiesimo deficitas po pirmosios artrolizės. Pacientams, kuriems po 6 savaičių liko apie 5° tiesimo deficitas, atkryčio rizika buvo didesnė nei tiems, kurių kelias visiškai išsitiesė.

Todėl po ciklopo pašalinimo svarbu ne tik pašalinti fibrozinį mazgą, bet ir užtikrinti, kad būtų atkurtas ir išlaikytas pilnas kelio tiesimas.

Artrofibrozė po ACL rekonstrukcijos

Kita svarbi pakartotinių operacijų priežastis – artrofibrozė.

Artrofibrozė – tai patologinis randinio fibrozinio audinio formavimasis kelio sąnaryje, dėl kurio ribojama sąnario judesių amplitudė.

Ji gali pasireikšti:

• kelio tiesimo trūkumu;
• sumažėjusia lenkimo amplitude;
• skausmingu judesiu;
• standumo jausmu;
• progresuojančiu judesių ribojimu;
• nesugebėjimu pasiekti reabilitacijos tikslų.

Svarbu, kad artrofibrozė ir ciklopo sindromas nėra visiškai tas pats.

Ciklopo sindromas dažniausiai susijęs su lokalizuotu fibrozinio audinio mazgu tarpkrumplinėje įduboje, o artrofibrozė yra platesnis randėjimo procesas, galintis apimti skirtingas kelio sąnario struktūras.

Kokia artrofibrozės operacijos rizika?

Tai gerai parodo Naujosios Zelandijos nacionalinio ACL registro analizė.

Išanalizavus 12 296 pirmines ACL rekonstrukcijas, per vidutinį 3,6 metų stebėjimo laikotarpį 230 pacientų (1,9 %) prireikė pakartotinės operacijos dėl artrofibrozės.

Tyrime nustatyti rizikos veiksniai buvo:

• moteriška lytis;
• ankstesnė kelio operacija;
• transtibialinė kaulo kanalų gręžimo technika.

Atitinkamai, artrofibrozės rizika nėra vien tik „reabilitacijos problema“. Jai įtakos gali turėti paciento biologija, ankstesnės operacijos, pažeidimo pobūdis ir pooperacinis judesių atkūrimas.

Ar ankstyva ACL operacija pati savaime sukelia artrofibrozę?

Čia literatūra skirtinga, todėl paprastas teiginys, kad „operuoti per anksti yra pavojinga“, būtų per daug kategoriškas.

Naujesnė sisteminė apžvalga ir metaanalizė parodė, kad ACL rekonstrukcija per pirmąsias 10 dienų po traumos pati savaime reikšmingai nepadidino artrofibrozės rizikos, palyginti su operacija po 3 savaičių ar vėliau.

Todėl daug svarbiau vertinti konkrečią kelio sąnario būklę prieš operaciją:

• ar kelias visiškai išsitiesia;
• ar nėra ryškaus tinimo;
• ar atkurta pakankama lenkimo amplitudė;
• ar nėra aktyvaus uždegiminio atsako;
• ar pacientas gali tinkamai pradėti pooperacinę reabilitaciją.

Kitaip tariant, kalendoriaus dienų skaičius po traumos nėra vienintelis sprendimo kriterijus.

Sąaugos po ACL rekonstrukcijos – kada jos tampa problema?

Po operacijos randinio audinio formavimasis yra natūralus gijimo procesas.

Problema atsiranda tuomet, kai randinis audinys tampa perteklinis ir mechaniškai arba funkciškai riboja sąnario judesius.

Tokiais atvejais gali būti atliekama:

• artroskopinė artrolizė;
• sąaugų pašalinimas;
• ciklopo mazgo ekscizija;
• notchplasty;
• manipuliacija anestezijos metu, kai ji tinkamai indikuota;
• individualizuota intensyvesnė reabilitacija.

Sisteminių apžvalgų duomenimis, artrofibrozės gydymas dažniausiai yra etapinis, o ankstyvas judesių ribojimo atpažinimas yra labai svarbus.

Todėl po ACL rekonstrukcijos negalima ignoruoti nuolatinio tiesimo deficito, tikintis, kad „kelias pats išsities“.

Patelofemoralinė kremzlė po ACL rekonstrukcijos

Ilgalaikė ACL rekonstrukcijos problema gali būti ne tik raiščio transplantato būklė.

Svarbus klausimas – kas vyksta su kelio kremzle?

Ypač daug dėmesio skiriama patelofemoraliniam sąnariui, t. y. girnelės ir šlaunikaulio sąlyčio sričiai.

Literatūroje patelofemoralinės degeneracijos dažnis po ACL traumos ir rekonstrukcijos labai skiriasi. Sisteminių apžvalgų duomenimis, dėl skirtingo stebėjimo laikotarpio, tyrimų metodikos ir kremzlės pažeidimo apibrėžimų nurodomi labai platūs dažnio intervalai. Vienoje sisteminėje apžvalgoje po ACL traumos patelofemoralinio osteoartrito paplitimas svyravo nuo 4,5 iki 80 %.

Todėl skaičių „11–90 %“ nereikėtų pateikti kaip vieno universalaus ACL rekonstrukcijos komplikacijos dažnio.

Ką rodo naujausi duomenys?

2025 m. sisteminė apžvalga ir metaanalizė, apėmusi 11 tyrimų ir 1206 pacientus, nustatė, kad pacientams po ACL rekonstrukcijos patelofemoralinio osteoartrito tikimybė buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei priešingoje, neoperuotoje kelio pusėje.

Tai svarbi žinutė pacientui:

ACL rekonstrukcija gali atkurti kelio stabilumą, tačiau ji nepašalina visų ilgalaikių kremzlės degeneracijos rizikos veiksnių.

Tam įtakos gali turėti ne tik pati operacija, bet ir:

• pradinė trauma;
• meniskų pažeidimas;
• kremzlės pažeidimas;
• pakartotinės traumos;
• likęs nestabilumas;
• mechaninės ašies pokyčiai;
• fizinis aktyvumas;
• kūno masė;
• pooperacinis judesių deficitas.

Ar transplantato pasirinkimas padidina patelofemoralinės artrozės riziką?

Tai vienas klausimų, kuriuos pacientai dažnai užduoda.

BPTB transplantatas – tai transplantatas, paimamas iš girnelės raiščio komplekso su kauliniais blokais.

Ankstesniuose tyrimuose buvo aprašyta sąsaja tarp BPTB transplantato ir didesnio patelofemoralinio degeneracinio proceso ar priekinio kelio skausmo.

Tačiau naujesni duomenys , pavyzdžiui 2025 m. sisteminė metaanalizė nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp girnelės nuosavo raiščio- sausgyslės ir hamstringų autotransplantatų pagal patelofemoralinio osteoartrito išsivystymo riziką.

Todėl šiandien tiksliau būtų sakyti:

BPTB transplantatas gali būti susijęs su tam tikrais priekinio kelio skausmo ir patelofemoralinio sąnario pokyčių aspektais, tačiau nėra pakankamo pagrindo teigti, kad būtent BPTB transplantatas savaime yra pagrindinė patelofemoralinės artrozės priežastis.

Kada po ACL rekonstrukcijos reikėtų įtarti komplikaciją?

Pooperaciniame laikotarpyje ypač svarbu atkreipti dėmesį į nuolatinį kelio tiesimo deficitą.

Reikėtų papildomai įvertinti pacientą, jeigu:

1. Kelio nepavyksta visiškai ištiesti

Ypač jei skirtumas tarp operuotos ir sveikos kojos išlieka nepaisant reabilitacijos.

2. Tiesiant jaučiamas mechaninis „blokas“

Tai gali būti būdinga ciklopo sindromui.

3. Judesių amplitudė negerėja pagal planą

Užsitęsęs standumas gali būti susijęs su artrofibroze ar sąaugomis.

4. Kelias išlieka patinęs

Persistuojantis sąnario dirginimas gali apsunkinti judesių atkūrimą.

5. Atsiranda priekinis kelio skausmas

Reikėtų įvertinti ne tik transplantatą, bet ir girnelės-šlaunikaulio sąnarį bei jo kremzlę.

6. Reabilitacija „įstrigo“

Jeigu pacientas laikosi reabilitacijos plano, tačiau judesių amplitudė ir funkcija neprogresuoja, verta ieškoti mechaninės ar biologinės priežasties, o ne vien didinti pratimų intensyvumą.

Kaip diagnozuojamas ciklopo sindromas ir artrofibrozė?

Diagnozė prasideda nuo klinikinio ištyrimo.

Vertinama:

• aktyvi ir pasyvi kelio judesių amplitudė;
• tiesimo deficitas;
• lenkimo amplitudė;
• skausmas;
• tinimas;
• girnelės mobilumas;
• raumenų funkcija;
• kelio stabilumas.

Prireikus atliekamas MRT tyrimas, kuris gali padėti nustatyti:

• ciklopo mazgą;
• randinį audinį;
• sąaugas;
• meniskų pažeidimus;
• kremzlės defektus;
• transplantato būklę;
• kitus struktūrinius pokyčius.

Tačiau MRT radinys turi būti vertinamas kartu su paciento simptomais.

Ne kiekvieną MRT matomą ciklopo darinį reikia operuoti.

Ar visada reikia pakartotinės operacijos?

Ne.

Tai vienas svarbiausių principų.

Jeigu nėra mechaninio bloko ir judesių amplitudė palaipsniui gerėja, daugeliu atvejų pirmiausia vertinama ir koreguojama reabilitacija.

Tačiau kai yra:

• išliekantis mechaninis tiesimo blokas;
• aiškus ciklopo sindromas;
• reikšminga artrofibrozė;
• progresuojantis judesių ribojimas;
• struktūrinė patologija, kurios konservatyvus gydymas nepašalina,

gali būti pagrįsta pakartotinė artroskopinė operacija.

Tikslas nėra tiesiog „pašalinti randus“.

Tikslas – atkurti kelio judesius, pašalinti mechaninę kliūtį ir sudaryti sąlygas normaliai reabilitacijai.

Ką galima padaryti siekiant sumažinti pakartotinės operacijos riziką?

ACL rekonstrukcijos sėkmė priklauso ne tik nuo transplantato pasirinkimo ar operacijos technikos.

Svarbūs keli etapai.

Prieš operaciją

Svarbu siekti:

• kuo normalesnės kelio judesių amplitudės;
• minimalaus tinimo;
• gero keturgalvio raumens aktyvumo;
• tinkamo paciento pasirengimo operacijai.

Operacijos metu

Svarbu:

• anatominė transplantato padėtis;
• tinkama kanalų pozicija;
• pakankamas tarpkrumplinės įdubos įvertinimas;
• kitų kelio struktūrų pažeidimų diagnostika ir gydymas.

Po operacijos

Ypač svarbu:

• ankstyvas saugus judesių atkūrimas;
• pilno kelio tiesimo siekimas;
• tinimo kontrolė;
• keturgalvio raumens aktyvavimas;
• individualizuota fizioterapija;
• laipsniškas krūvio didinimas.

Ką rodo bendri skaičiai?

Komplikacija	Literatūroje aprašomas dažnis	Klinikinė reikšmė
Simptominis ciklopo sindromas	apie 1,9–10,9 %	Gali sukelti tiesimo deficitą
Ciklopo operacija didelėje serijoje	3,7 % per 2 metus	Gali reikėti artroskopinio pašalinimo
Reoperacija dėl artrofibrozės	1,9 %	Gali reikėti artrolizės / sąaugų pašalinimo
Ciklopo atkrytis po artrolizės	6,9 % tarp operuotų ciklopo atvejų	Galimas pakartotinis fibrozinio mazgo susiformavimas
Judesių praradimas, reikalaujantis operacijos	apie 4 % naujausioje metaanalizėje	Svarbi, bet palyginti reta komplikacija
Patelofemoralinė degeneracija	labai įvairi priklausomai nuo tyrimo	Ilgalaikė problema, susijusi su trauma ir kitais rizikos veiksniais

Ciklopo dažnio duomenys ir jų interpretacija priklauso nuo to, ar skaičiuojami visi MRT nustatyti dariniai, simptominiai ciklopai, ar tik pacientai, kuriems reikėjo operacijos.

Svarbiausia žinutė pacientui

Po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos kelias turėtų palaipsniui atgauti pilną judesių amplitudę.

Jeigu kelias ilgą laiką neišsitiesia, išlieka standus, jaučiamas mechaninis blokas arba reabilitacija nebeduoda progreso, nereikėtų apsiriboti vien fraze „dar reikia laiko“.

Reikia nustatyti priežastį.

Tai gali būti:

ciklopo sindromas → artrofibrozė → sąaugos → menisko ar kremzlės pažeidimas → patelofemoralinės dalies patologija → arba jų kombinacija.

Ankstyvas problemos atpažinimas leidžia pasirinkti racionaliausią gydymo strategiją ir kai kuriais atvejais išvengti ilgalaikio judesių ribojimo.

Pakartotinė artroskopija nėra ACL rekonstrukcijos „nesėkmės“ sinonimas. Ji gali būti tikslinis gydymas konkrečiai pooperacinei komplikacijai, kai mechaninė ar randinė patologija trukdo atkurti normalią kelio funkciją.

Kada verta kreiptis dėl antrosios nuomonės?

Antroji ortopedo-traumatologo, besispecializuojančio kelio ir sporto traumatologijoje, nuomonė ypač naudinga, kai:

• po ACL rekonstrukcijos išlieka tiesimo deficitas;
• MRT aprašomas ciklopo darinys;
• įtariama artrofibrozė;
• po ankstesnės artrolizės simptomai atsinaujino;
• išlieka neaiškus priekinio kelio skausmas;
• nustatomas patelofemoralinės kremzlės defektas;
• planuojama pakartotinė artroskopija;
• pacientas nori įvertinti, ar tikrai būtina dar viena operacija.

Tokiais atvejais svarbu vertinti ne vien MRT nuotrauką, bet visą klinikinį vaizdą, ankstesnės operacijos protokolą, transplantato padėtį, kelio judesius, meniskus, kremzlę ir reabilitacijos eigą.

Dažniausiai užduodami klausimai

Ar ciklopo sindromas po ACL operacijos yra dažnas?

Ciklopo dariniai nėra reti, tačiau simptominis ciklopo sindromas ir ypač ciklopo pašalinimo operacija pasitaiko rečiau. Literatūroje simptominio ciklopo dažnis svyruoja plačiai – apie 1,9–10,9 %, priklausomai nuo tyrimo metodikos.

Ar ciklopo sindromas gali atsinaujinti?

Taip. 2025 m. tyrime ciklopo sindromo atkrytis po pirminės artrolizės nustatytas 6,9 % pacientų, kuriems buvo diagnozuotas ir operuotas ciklopo sindromas.

Kiek pacientų po ACL rekonstrukcijos prireikia artrolizės dėl artrofibrozės?

Naujosios Zelandijos ACL registro duomenimis, iš 12 296 pacientų 1,9 % prireikė pakartotinės operacijos dėl artrofibrozės.

Ar kiekvieną ciklopo darinį reikia operuoti?

Ne. Operacijos poreikis priklauso nuo simptomų ir klinikinio vaizdo. Ypač svarbu, ar yra nuolatinis mechaninis kelio tiesimo blokas.

Ar po ACL rekonstrukcijos gali būti pažeista patelofemoralinė kremzlė?

Taip. Ilgalaikiai tyrimai rodo padidėjusią patelofemoralinio osteoartrito riziką po ACL rekonstrukcijos, tačiau jos negalima priskirti vien pačiai operacijai ar vienam transplantato tipui.

Ar BPTB transplantatas visada sukelia patelofemoralinės kremzlės dilimą?

Ne. Naujausia metaanalizė nerado reikšmingo patelofemoralinio osteoartrito rizikos skirtumo tarp BPTB ir hamstringų autotransplantatų.

Ar pakartotinė operacija reiškia, kad ACL rekonstrukcija nepavyko?Nebūtinai. Ciklopo sindromas, artrofibrozė ar sąaugos gali atsirasti net esant gerai funkcionuojančiam ACL transplantatui. Todėl būtina atskirai įvertinti transplantato stabilumą ir kitų kelio struktūrų būklę.

Literatūra ir moksliniai šaltiniai

1. Recurrence of Cyclops Syndrome After Initial Arthrolysis: Characteristics and Risk Factors After ACL Reconstruction. 2025. Tyrimas, kuriame analizuota 12 200 ACL rekonstrukcijų ir 6,9 % recyclops dažnis po ciklopo artrolizės.
2. Risk factors for reoperation for arthrofibrosis following primary anterior cruciate ligament reconstruction. Naujosios Zelandijos ACL registro analizė – 12 296 pacientai, 1,9 % reoperacijų dėl artrofibrozės.
3. Incidence and risk factors for cyclops syndrome after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic literature review. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 2019. Simptominio ciklopo dažnis 1,9–10,9 %.
4. Incidence and risk factors of loss of motion following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. 2025. 48 tyrimų metaanalizė; chirurginio gydymo reikalaujantis judesių praradimas apie 4 %.
5. Arthrofibrosis after ACL reconstruction is best treated in a step-wise approach with early recognition and intervention: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2017.
6. Elevated risk of patellofemoral osteoarthritis following ACL reconstruction compared to contralateral knees: A systematic review and meta-analysis. Journal of Experimental Orthopaedics, 2025. 11 tyrimų, 1206 pacientai.
7. Prevalence of patellofemoral osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury and associated risk factors: A systematic review.
8. Clinical Outcomes and Osteoarthritis at Very Long-term Follow-up After ACL Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Ilgalaikėje 16 tyrimų analizėje po vidutiniškai 22,7 metų radiologinės artrozės požymiai nustatyti 73,3 % pacientų, o operuotos kojos OA rizika buvo 2,8 karto didesnė nei priešingoje kojoje.
9. One sixth of primary anterior cruciate ligament reconstructions may undergo reoperation due to complications or new injuries within 2 years. 6030 ACL rekonstrukcijų analizė; per 2 metus bet kokios priežasties reoperacija atlikta 16,9 % pacientų, o ciklopo pašalinimas / notchplasty – 3,7 %.
10. Knee Osteoarthritis After ACL Reconstruction With Bone-Patellar Tendon-Bone Versus Hamstring Tendon Autograft: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.

Medicininė pastaba

Šiame straipsnyje pateikti procentai yra populiacijų tyrimų ir sisteminių apžvalgų duomenys, todėl jie neleidžia tiksliai prognozuoti individualaus paciento rizikos. Rizika priklauso nuo traumos pobūdžio, meniskų ir kremzlės pažeidimų, operacijos technikos, transplantato tipo, kelio judesių prieš operaciją, reabilitacijos ir kitų individualių veiksnių.