kremzlės defektas ir kaulo 2

Sąnario Kremzlės pažeidimų gydymo galimybės Lietuvoje

Sąnario Kremzlės pažeidimų gydymo galimybės Lietuvoje

Visų sąnarių paviršius dengia kremzlė, kuri užtikrina sąnario atsparumą krūviams. Kremzlės vientisumo pažeidimas dažnai būna be simptomų, nustatyta, kad net 67 proc. atvejų atliekant artroskopines kelio sąnario operacijas atsitiktinai randami įvairaus pažeidimo laipsnio sąnario kremzlės pažeidimai.

Pagrindinis šiuo metu Pasaulyje keliamas sąnarinės kremzlės pažeidimų gydymo tikslas yra atstatyti sąnario kremzlės paviršių ir sustabdyti degeneracinę sąnario ligą – osteoartrozę. Deja, dėl simptomų nebuvimo pacientai kreipiasi, kai jau yra prasidėjusi osteoartrozė, sąnarys tinsta, pradeda traškėti, skaudėti, užsikirtinėti, žmogus nebegali sportuoti, sutrinka kasdieninė veikla. Tuomet pradedami taikyti šiuo metu Pasaulyje visi žinomi, plačiai taikomi ir Lietuvoje prieinami sąnario kremzlės pažeidimų gydymo metodai:

  1. Nesteroidinių priešuždegiminių vaistų nuolatinis naudojimas, kortikosteroidų leidimas į sąnarius, tam, kad nuslopinti sąnario uždegimą, nes uždegiminiai fermentai negrįžtamai ardo sąnarį. Tokius pacientus dažniausiai gydo gydytojai reumatologai, bendrosios praktikos gydytojai, sporto medicinos gydytojai bei gydytojai ortopedai traumatologai. Tačiau kortikosteroidai ilgai juos naudojant toksiškai paveikia kremzlės ląsteles – chondrocitus ir taip dar labiau pagreitina osteoartrozės progresavimą.
  2. Hyalurono rūgšties injekcijos į sąnarius. Hyalurono rūgštis sutepa pažeistas sąnario kremzlės dalis, visą sąnarį, tačiau kremzlės neataugina bei jos defektų neatstato. Šių injekcijų naudojimas prieš 20 metų patvirtintas JAV, jam suteiktas Maisto ir vaistų administracijos (FDA) sertifikatas, o metodas šiuo metu yra labai plačiai naudojamas sąnario kremzlės pažeidimų neoperaciniam gydymui, ir nors randomizuoti klinikiniai tyrimai nenustatė skirtumo lyginant su placebo, dauguma atvejų literatūroje nurodomas simptomų, skausmo, tarškėjimo sumažėjimas bei gyvenimo kokybės pagerėjimas gydant sąnario kremzlės pažeidimus.
  3. Autologinės kraujo plazmos injekcijos į sąnarius. Šis metodas taip pat labai plačiai naudojamas sąnario kremzlės pažeidimams gydyti, tačiau kol kas neturi JAV Maisto ir vaistų administracijos (FDA) sertifikato, nes trūksta klinikinių duomenų apie metodo efektyvumą ir pranašumą prieš kitus gydymo metodus, nors jį taikant taip pat nurodomas simptomų, skausmo, tarškėjimo sumažėjimas bei gyvenimo kokybės pagerėjimas gydant sąnario kremzlės pažeidimus.
  4. Pats pigiausias (bet ne geriausias) chirurginis gydymo metodas (ACHI sisteminis intervencijų kodas – 49558-01 – kelio artroskopinė chondroplastika (mikrolūžiai) – artroskopinis „sąnarinės pelės“ pašalinimas iš kelio sąnario ir dauginiai po kremzlinio kaulo ir kaulų čiulpų pragręžimai – mikrolūžiai (ką dažniausiai ir daro gydytojai ortopedai traumatologai Lietuvoje) su tikslu, kad į pažeistos kremzlės vietą patektų kuo daugiau mažai diferencijuotų polipotentinių – į kremzlinį audinį gebančių diferencijuoti ląstelių. Deja, šios ląstelės sąnaryje neišsilaiko, o per sąnaryje esančius kapiliarus patenka į bendrą kraujo apytakos ratą – sąnaryje telieka „plaukioti“ tik apie 1–3 proc. ląstelių. Todėl simptomai pagerėja tik trumpam laikui, ir tik 60 proc. atvejų gaunamas trumpalaikis simptomų palengvėjimas, o tik apie 40 proc. pacientų atstato buvusius fizinio aktyvumo lygius, o mažiau nei 40 proc. sugeba juos išlaikyti kelerių metų laikotarpiu. Per tą laiką taikomas ilgas ir sunkus reabilitacinis gydymas, vėl vartojami priešuždegiminiai vaistai, dažnai leidžiamas kortizonas, hyalurono rūgštis, kraujo plazma. Žmogus ilgai išlieka nedarbingas, o laukiamo rezultato dažniausiai nebūna. Pastarųjų metų faktais grįsti medicinos mokslo duomenys nurodo, kad šis metodas gali būti taikomas tik tuo atveju, jei kremzlės defekto plotas ne didesnis nei 1,5 kvadratiniai centimetrai ir yra ne atraminėje kelio sąnario vietoje. Kitais atvejais jis neefektyvus.

    Kelio sąnario kremzlės defektas padengtas daugiasluoksne membrana kuri fiksuota fibrino klijais
    Kelio sąnario mikrolūžių operacija (prof.R.Gudo operacijos metu atlikta nuotrauka)
  5. Kaulo ir kremzlės transplantacija (mozaikinė transplantacija) – naudojama kaulo ir kremzlės defektų gydymui (disekuojantis osteochondritas) ir yra idealus gydymo metodas jei kaulo ir kremzlės defekto plotas yra iki 4 kv.cm, nes didesnių kaulo ir kremzlės defektų atvejais nebėra iš kur paimti kaulo ir kremzlės transplantų persodinimui. Tačiau šis metodas netinka tiktai kremzlės sluoksnio defektams gydyti.mozaikinė kremzlės transplantacija(prof.R.Gudo operacijos metu atlikta nuotrauka)
  6. Regeneracinės medicinos metodas, skirtas gydyti dideliems ir keliose vietose esantiems sąnario kremzlės defektams – autologinė chondrocitinių ląstelių implantacija su daugiasluoksne kolageno membrana ir medicininiais fibrino klijais (ACI arba MACI-Matrix-induced autologous chondrocyte implantation) skirta gydyti dideliems sąnario kremzlės pažeidimams (Lietuvoje ši operacija nefinansuojama, nors ACHI kodas yra – 49562-01, tačiau įkainis toks pats kaip ir paprastų operacijų, pvz., mikrolūžių – kurie neefektyvūs). Todėl valstybinės gydymo įstaigos šių operacijų ir neatlieka. Metodas yra labai brangus, reikalingos dvi operacijos – vienos metu paimamos ląstelės iš sveikos to paties sąnario kremzlės, jos auginamos specializuotose laboratorijose (Lietuvoje jų kol kas nėra). Dėl didelės kainos ir sudėtingumo Lietuvoje valstybinėse gydymo įstaigose šis metodas netaikomas, nes pacientai patys turi pasidengti implantų ir ląstelių išlaidas, todėl pacientai šioms operacijoms vyksta į kitas Europos šalis arba operuojami specializuotose privačiose arba pusiau privačiose Lietuvos gydymo įstaigose. Šis metodas yra pats efektyviausias ir pastarųjų metų faktais grįsti medicinos mokslo duomenys nurodo, kad yra pats efektyviausias gydant labai didelius sąnario kremzlės defektus. Vienintelis kol kas apribojimas, kad tai yra dviejų etapų operacijų metodas (reikia dviejų operacijų tam pačiam pacientui), gydymo metodas labai priklauso nuo pirmos operacijos metu chondrocitinių ląstelių paėmimo, jų laikymo, transportavimo į laboratoriją, sterilumo, auginimo ir vėliau įsodinimo technikos ir sąlygų, todėl ir gydymo efektyvumo rezultatus labai sunku įvertinti, todėl metodikos logistikos sunkumai ir didelė kaina su labai daug sudedamųjų sėkmės faktorių lemia, kad sveikatos priežiūros politikai nenori užsiimti šia problema. Kol kas tik fanatikai-entuziastai (tame tarpe ir aš….) aukodami savo laisvą laiką mažais žingsneliais judame link „normalios“ Europos lygio – kur jau yra ir laboratorijos ir logistinė, ir apmokėjimo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo sistema. sveikatos politikai kol kas šia problema nesidomi, visi mano komandos raštai rašomi reguliariai jau berods 20 metų ir toliau „nusėda“ Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos stalčiuose ir tiktai pažangus ir inovatyvus verslas bei privati medicina domisi inovacijomis, siekdami padėti Lietuvos žmonėms turėti sveikus sąnarius.

    Kelio sąnario kremzlės defektas padengtas daugiasluoksne membrana kuri fiksuota fibrino klijais2
    Kelio sąnario kremzlės defektas gydytas chondrocitinėmis ląstelėmis ir padengtas daugiasluoksne membrana, kuri fiksuota fibrino klijais(prof.R.Gudo operacijos metu darytos nuotraukos)
  7. Lietuvoje pats optimaliausias šiai dienai regeneracinės medicinos metodas, skirtas gydyti dideliems ir keliose vietose esantiems sąnario kremzlės defektams yra AMIC (autologous matrix induced chondrogenesis), kuomet vienos operacijos metu panaudoti du aukščiau minėti metodai vienos operacijos metu – kaulų čiulpų stimuliacija ir daugiasluoksnės kolageno-trikalcio fosfato nano membranos implantacija, ją fiksuojant medicininiais fibrino klijais. ACHI sisteminiame intervencijų sąraše jis užkoduotas daugelyje vietų – 49562-02 – Artroskopinis „sąnarinės pelės“ pašalinimas iš kelio sąnario su chondroplastika ir dauginiu gręžimu arba implantu; 49562-01 – Kelio artroskopinė meniskektomija su chondroplastika ir dauginiu gręžimu arba implantu. Metodas plačiai aprašytas „evidence based“ literatūroje, jo privalumas prieš kitus – viena operacija, kuomet kaulų čiulpų polipotentinės ląstelės patekusios į defekto vietą uždengiamos daugiasluoksne kolageno membrana, fiksuojama fibrino klijais, todėl dauguma regeneruoti gebančių ląstelių pasilieka defekto vietoje, ir nepatenka į bendrą kraujo apytakos ratą, kaip tai įvyksta mikrolūžių ir dauginių pragręžimų metodų taikymo metu. Didesnis ląstelių kiekis užtikrina geresnę kremzlės regeneraciją, galima padengti didelius kremzlės defektus. AMIC klinikiniai rezultatai labai panašūs į gaunamus taikant MACI (su chondrocitinėmis ląstelėmis). Nors AMIC metodas irgi brangus, tačiau šiuo metu apie 12 kartų pigesnis už chondrocitinių ląstelių implantacijos metodą (MACI). Lietuvoje valstybinėse gydymo įstaigose šis metodas irgi retai taikomas, nes pacientai taip pat patys turi pasidengti implantų išlaidas, todėl operuojami dažniausiai specializuotose privačiose arba pusiau privačiose Lietuvos gydymo įstaigose arba dėl šių operacijų išvyksta į kitas labiau išsivysčiusias (deja……) Europos šalis. Aš pats šias operacijas padėti atlikti neretai vykstu į mūsų kaimynines šalis.

Remiantis mūsų ir Pasauline patirtimis, ne vienam pacientui, iki daugiasluoksnės kolageno-trikalciofosfato nano membranos implantacijos operacijų, buvo atliktos 2 – 4 kitokios artroskopinės mikrolūžių ar paprastos to paties sąnario artroskopinės operacijos, pacientai buvo gydyti injekcijomis į sąnarį (hyalurono, kraujo plazmos, kortizono), ilgai vartojo nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, tačiau osteoartrozės šie gydymo metodai nesustabdė, pacientams kartojosi sąnario tinimai, traškėjimai, užstrigimai, skausmai, žmonės nebegalėjo sportuoti ir normaliai gyventi. Autologinė chondrocitinių ląstelių ir daugiasluoksnės kolageno-trikalcio fosfato nano membranos operacijos kol kas yra vienintelės galimybės pristabdyti, o gal net ir visai sustabdyti osteoartrozės atsiradimą, todėl jos ir yra plačiai taikomos visoje Europoje bei Pasaulyje ir neturi jokios alternatyvos. Dažnai aiškinama, kad alternatyva yra mikrolūžių operacija yra netiesa, kuria naudojasi sveikatos politiką formuojantys valdininkai tam, kad sutaupyti lėšas ir neskirti jų tokių ligų gydymui. Sveikatos politiką formuojančios institucijos skaičiuoja vidurkius, o ne realius gydymo kaštus, todėl gydymo įstaigų administracija negali leisti sau taikyti šių pačių moderniausių sąnario kremzlės pažeidimų gydymo metodų. Šiuo atveju, privatus sveikatos priežiūros sektorius ir vėl gelbėja braškančią Lietuvos sveikatos politiką ir jau toli pažengęs bei sėkmingai taiko pačius moderniausius ir efektyviausius sąnario kremzlės pažeidimų gydymo metodus.

Remiantis pasauline patirtimi ir mokslo faktais grįstais įrodymais (EVIDENCE), ne vieną kartą LR SAM ir VLK prie LR SAM informavome apie susidariusią sąnario kremzlės pažeidimus patyrusių jaunų ir darbingo amžiaus žmonių „vieno gydymo atvejo metu“ panaudotų sudėtingų regeneracinės medicinos priemonių (daugiasluoksnių kolageno membranų su medicininiais fibrino klijais) išlaidų neatitikimą šiuo metu esamiems VLK paslaugų grupių įkainiams, ir visa tai nėra įskaičiuota į atliekamų rekonstrukcinių operacijų kainą, ir kad VLK skaičiuoja tik paslaugų vidurkius. Deja, nei karto nebuvome išgirsti, o dėl šių apribojimų gydymo įstaigos patiria ekonominius nuostolius gydydamos pacientus su sąnario kremzlės pažeidimais, o pacientams dažniausiai išviso nesuteikiamas reikalingas sąnario kremzlės pažeidimų gydymas.

Tiek šiai dienai žinių apie sąnario kremzlės pažeidimų gydymą,

nuoširdžiai Jūsų,

Rimtautas Gudas

 

 

10 komentarų apie “Sąnario Kremzlės pažeidimų gydymo galimybės Lietuvoje”

  1. Ačiū už išsamų straipsnį – padėjo susigaudyti tarp daugybės gydymo metodų. Vienas klausimas, turint pasirinkimą, kuris metodas būtų labiausiai rekomenduojamas, ACI (MACI?) ar AMIC? Straipsnyje teigiama, kad AMIC yra optimaliausiais metodas, bet ar tai reiškia optimaliausias dėl žemesnės kainos ar apskritai optimaliausias, įskaitant rezultatus? Gal galėtumėte taip pat pakomentuoti MACI metodą? Ačiū.

    1. Kol kas literatūroje daug klaustukų kuris geriau – MACI ar AMIC. MACI-realiai dvi operacijos-viena paimti sveikas ląsteles iš to paties sąnario, jas užauginti ir antros operacjos metu įsodinti. Ši metodika labai priklauso nuo laboratorijos ir kaip tos ląstelės bus transportuojamos, laikomos ir daugunamos-jei technologinis procesas suklysta reiškia iš ląstelių nelieka jokios naudos, todėl ir dar tai per sunki našta sveikatos sistemai ir rezultatai ne visada tokie, kokie laukiami, juolab ir kaina per didelė tada gaunasi. AMIC – tik viena operacija ir priklauso realiai nuo chirurgo kompetencijos, nereikia auginti ląstelių, todėl ir kaina mažesnė ir sąnariui tik viena operacija. Šiai dienai kainos ir kokybės santykis kol kas linksta link AMIC. Bet MACI yra ateities procedūra su vienos operacijos ekspress ląstelių kultivavimu.

      1. Labai ačiū už išsamų (ir greitą) atsakymą. Tikrai pikta (ir apmaudu), kad sveikatos institucijos sprendimus daro vedamos politikos, o ne mokslo. Ypač kai Lietuvoje turime tiek daug profesionalių ortopedų, kurie tikrai efektyviai išnaudotų naujausias technologijas. Ypač kvaila atrodo, kad valstybė bando taupyti darbingų žmonių sąskaita, kuriems dažniausiai tokios operacijos ir yra reikalingos.

        Tikiuosi, kad Jūsų kovos pažangumo link nebus tik kovos su vėjo malūnais ir būsite išgirsti!

    1. Dėl plaštakos šiek tiek kitaip, kadangi visai kitoks sąnarys ir kitokios apkrovos bei biomechanika reikia sužinoti kokia problema ir jos priežastį. kol kas tik tiek galiu pasakyti, Jums reikėtu šiuo atveju konsultacijos.

  2. Sveiki! O koks yra PRP procedūros sėkmės koficientas? Mano atveju atlikta mikrolūžių procedūra, kuriuos, deja, niekam nerekomenduočiau. Aktyviai sportavau prieš procedūrą, po jos taip pat ir dabar vėl prasidėjo problemos. Pripažinsiu, per daug nesidomėjau, pasitikėjau chirurgu. Kvailas ir tiek. Dabar sportinio krūvio nebeduodu, pasiruošęs keisti sporto šaką, kurioje apkrovos keliams būtų mažesnės arba visai kitokio pobūdžio, tačiau tą esamą problemą kažkaip reikės spręsti. Antros operacijos darytis nebenoriu, nes kuomet pagalvoju apie reabilitaciją ir visa, kas su tuo susiję… Kasdieniam gyvenimui kelis praktiškai netrukdo. Todėl dabar planuoju pasidaryti PRP procedūras. Koks šansas, kad tai padės? Ar šias procedūras reikia kartoti kas kažkiek laiko, ar vieną kartą pasidarius kiek padeda, tiek? Kiek žinau, ši procedūra nėra stebuklinga ir kremzlės neatsato 100%, tačiau kokia ta realybė? Ačiū 🙂

    1. PRP tikrai nėra stebuklas, nors ir labai dažnai taikoma, manau per dažnai, yra situacijų kada galima ir padeda, bet kiekvienu atveju reikia labai individualiai žiūrėti. Aš ja nepasitikiu, per daug ten klaustukų. Nėra dar deja faktais grįstų įrodymų, kad tai veikia-efekto jėga labai žema. Manau vertėtų dar pasitarti, labai daug faktorių, lemiančių kremzlės sudilimą – girnelės displazija, aukštis, forma ir t.t……

  3. Atgalinis pranešimas: Osteoartritas - nepagydoma sąnarių liga? | Dopaminas

  4. Profesoriau, aciu uz sia naudinga informacija. Kuris gydymo budas yra efektyvesnis norint isvengti viso arba dalinio kelio sanario keitimo, mozaikine transplantacija ar AMIC? Taip pat jusu straipsnyje pamimeta, kad mozaikines transplantacijosmetodas netinka tiktai kremzlės sluoksnio defektams gydyti. Ar galetumete praplesti si teigini? Nelabai supratau jo. Aciu.

    1. 1. Kuris gydymo būdas yra efektyvesnis norint išvengti viso arba dalinio kelio sąnario keitimo – mozaikinė transplantacija ar AMIC?
      2. Mozaikinės transplantacijos metodas netinka gydyti tiktai kremzlės sluoksnio defektams gydyti – ką tai reiškia?

      1. Kelio sąnario kremzlės pažeidimų gydymas labai sudėtingas procesas – prilyginamas Šventojo Gralio suradimui, tačiau medicinos mokslas jau labai arti šio stebuklo suradimo. Rimčiau kalbant – abu metodai labai efektyvūs, tik turi savo jau labai gerai medicinos mokslo apibrėžtas indikacijas, kada naudoti vieną arba kitą metodą.
      2. Mozaikinė transplantacija naudojama išskirtinai gydyti taip vadinamus kaulo ir kremzlės defektus kartu (osteochondrinius defektus), kadangi tokių defektų gydymui reikia rekonstruoti ir kaulo ir kremzlės defektą vienu metu. Mozaikiniai transplantai- cilindriniai kaulo ir kremzlės transplantai paimti iš kitos to paties sąnario vietos yra perkeliami į kaulo ir kremzlės defektą, kur sėkmingai prigyja ir atstato sąnarinius paviršius. O esant tiktai kremzlės sluoksnio defektui, kai po ja essantis kaulas sveikas ir kaulo atstatinėti nereikia, naudojami kiti, būtent AMIC grupės tiktai kremzlės rekonstrukcijos metodai.

Parašykite komentarą

El. pašto adresas nebus skelbiamas.