Sąnario kremzlės pažeidimų gydymas

Pažangiosios ląstelinės terapijos artroskopiniai metodai gali sustabdyti kelio sąnario osteoartrozės progresavimą

Visų sąnarių paviršius dengia kremzlė, kuri užtikrina sąnario atsparumą krūviams. Kremzlės vientisumo pažeidimas pradžioje dažnai būna besimptomis, nustatyta, kad net 67 % atvejų atliekant artroskopines kelio sąnario operacijas atsitiktinai randami įvairaus pažeidimo laipsnio sąnario kremzlės pažeidimai. Pagrindinis šiuo metu pasaulyje keliamas sąnarinės kremzlės pažeidimų gydymo tikslas yra atstatyti sąnario paviršių ir sustabdyti degeneracinę sąnario ligą – osteoartrozę.

Pažeista kelio sąnario kremzlė
Pažeista kelio sąnario kremzlė (prof.R.Gudo operacijos metu darytos nuotraukos)(1pav.)

Dažniausiai sutinkami sąnarinės kremzlės pažeidimai yra:

  • disekuojamasis osteochondritas, kuomet pažeidžiama ne tiktai kremzlė, bet ir po ja esantis kaulas.
  • Įvairaus laipsnio trauminės arba degeneracinės kilmės tiktai kremzlės sluoksnio sąnario pažeidimai, dar kitaip vadinamos chondromaliacijomis (kremzlės suminkštėjimas).

Disekuojamasis osteochondritas yra osteochondropatija, kai sutrinka dažniausiai kelio sąnario paviršiaus po kremzlinio kaulo kraujotaka ir išsivysto aseptinė židininė po kremzlinio kaulo nekrozė. Pokremzlinio kaulo pažeidimas gali atsirasti dėl nuolatinės sąnario perkrovos ar vienkartinės traumos. Ligai progresuojant šis kaulo ir kremzlės fragmentas palaipsniui atsidalina iš savo ložės bei tampa laisvas kūnas sąnaryje. Dėl atsiradusio sąnarinio paviršiaus defekto suardoma sąnario paviršiaus atraminė funkcija.  Dažniausiai (85% atvejų) pažeidžiami kelio sąnario šlaunikaulių atraminiai krumpliai, rečiau čiurnos, peties, alkūnės, šlaunikaulio galvos, padikaulių-pirštakaulių sąnariai.

Kelio sąnario BMR tyrimas
Kelio sąnario BMR tyrimas, kuriame matosi vidinio šlaunikaulio krumplio disekuojamasis osteochondritas (prof.R.Gudo operacijos metu darytos nuotraukos)(2pav.)

Trauminės kilmės sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimai

Klinikinėje praktikoje dažniausiai susiduriama su įvairios kilmės sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimais, taip vadinamais kremzlės suminkštėjimais (chondromaliacijomis). Tokiais atvejais po kremzle esantis kaulas dažniausiai būna sveikas. Chondromaliacija vadinama įvairaus laipsnio ir įvairios bei daugiafaktorinės etiologijos tiktai sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimas, galintis apimti įvairius kremzlės sluoksnius ir sąnario vietas. Šis terminas nėra visiškai tikslus ir apibūdina tiktai esamą kremzlinio audinio būseną, tačiau nenurodo pažeidimo priežasties. Todėl chondromaliacijos terminą reikia vartoti tiktai kartu su pagrindine patologija, o pasirenkant gydymo taktiką būtina surasti kremzlinio audinio pažeidimo priežastis. Tarp dažniausiai minimų kremzlės sluoksnio pažeidimo priežasčių minimos nuolatinės sąnario perkrovos sunkų fizinį darbą dirbantiems žmonėms arba vienkartinės didelės energijos traumos, ypač kartu su sąnario raiščių ar meniskų pažeidimais ar sąnarinės dalies kaulų lūžiais.

Sąnario kremzlės pažeidimų simptomai ir diagnostika

Su sąnario kremzlės pažeidimais susiję simptomai yra labai įvairūs ir nespecifiniai, jų intensyvumas, vieta bei pobūdis priklauso nuo sąnario kremzlės pažeidimo morfologijos, vietos, gylio ir ploto, o labiausiai nuo to kuriose kelio sąnario vietose ji yra pažeista. Didesni sąnario kremzlės pažeidimai reikšmingai pakeičia sąnario biomechaniką dėl ko palaipsniui arba iš karto sutrinka kasdieninė žmogaus veikla. Atsiradus kelio sąnario kremzlės pažeidimui, dažniausiai atsiranda įvairaus intensyvumo skausmas kelio sąnaryje, dažnai žmogus negali lokalizuoti tikslios skausmo vietos, sąnarys pradeda traškėti arba net striginėti. Darosi sunku pritūpti, atsistoti arba lipti laiptais. Gali jaustis sąnario traškėjimas judesių metu ar pritūpimų-atsistojimo metu. Sąnaryje gali padaugėti sąnarinio skysčio, dėl ko žmogus gali skųstis sąnario judesių apribojimu, pradėti šlubčioti bei sunkiau priminti koją per kelio sąnarį. Jei pažeistos kremzlės dalis atplyšta nuo po kremzlinio kaulo ir užstringa (kelio sąnaryje tarp krumplių) – įvyksta taip vadinamas kelio sąnario užsiblokavimas, panašus į meniskų plyšimo simptomus, todėl sąnario kremzlės pažeidimo simptomai dažnai sumaišomi su meniskų plyšimais, nes žmogaus kelio sąnarys išlieka fiksuotoje, dažniausiai sulenktoje padėtyje. Kartu gali atsirasti nedidelė pakinklio srities Beikerio cista, kuri gali būti ir neapčiuopiama per odą.

Papildomi tyrimai, padedantys diagnozuoti sąnario kremzlės pažeidimus

Dėl specifinių simptomų nebuvimo ir sunkumo diagnozuojant sąnario kremzlės pažeidimus, diagnozės tikslinimui, gydymo plano parinkimui, dažniausiai atliekami branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas su kontrastu arba be jo. Prieš jį būtina atlikti kelio sąnario dviejų krypčių rentgenogramą stovint, nes labai svarbu išmatuoti žmogaus kojų mechaninę ir anatominę ašis. Yra skaitoma, kad keli laipsniai į varus ar valgus pusę yra normalu, tačiau, jei kojos ašis nukrypsta labiau į vidų ar išorę, tada kartu su sąnario kremzlės pažeidimų gydymu būtina koreguoti ir kojos ašį. Kelio sąnario branduolių magnetinis rezonanso tyrimas (BMRT)

SĄNARIO KREMZLĖS PAŽEIDIMŲ GYDYMAS

Regeneracinė sąnario kremzlės pažeidimų artroskopinė chirurgija yra nauja medicinos sritis, skirta atstatyti pažeistos sąnario kremzlės vientisumą bei tolygų sąnario paviršių. Jos pagrindinis tikslas – skatinti kremzlinio audinio atsistatymą, panaudojant autologinius chondrocitus (sveikos kremzlės ląsteles) arba mažai diferencijuotas kamienines arba kaulų čiulpų ląsteles. Tai padeda ne tiktai sumažinti sąnario skausmą ir gerinti su tuo susijusią sąnario funkciją, bet svarbiausia – sustabdyti degeneracinius procesus kelio sąnaryje. Pastaruoju metu ši sritis labai progresuoja, tapo labai populiari ne tiktai traumas patyrusių sportininkų tarpe, bet ir vyresnio amžiaus fiziškai aktyvių žmonių tarpe. Nuolat atsiranda naujų mokslo faktais grįstų duomenų apie šios biologinės terapijos privalumus gydant pažeistą sąnarių kremzlę. Regeneracinės artroskopinės chirurgijos esmė yra ta, kad pritaikant biologinius gijimo ir regeneracijos procesų dėsningumus, kurie stimuliuoja gijimo procesus, į specialų karkasą-biologinę membraną įterpiamos ląstelės, kurios geba biologiškai atkurti pažeistą kremzlės audinį. Sąnario kremzlei regeneruoti padedanti biologinė terapija su ląstelių ir karkaso implantacijų į pažeistos sąnario kremzlės vietas kombinacijomis tampa vis populiaresnės gydant ne tiktai kelio sąnario, bet ir kitų sąnarių kremzlės pažeidimus. Jos dėka pažeista sąnario kremzlė geba regeneruoti, atsiranda vis daugiau duomenų, kad šis gydymo metodas gali pristabdyti ar visai sustabdyti sąnario kremzlės irimo procesus.

Biologinė terapija sporto ortopedijoje ir sporto medicinoje tapo ypač efektyvi, kai mokslininkai išmoko įvairių kombinacijų membranas-karkasus užauginti specializuotose laboratorijose ant kurių padaugintos ir įvairių kombinacijų ląstelės užsodinamos bei sėkmingai integruojamos ne tiktai į membraną, bet ir gyvą organizmą. Dažniausiai naudojama tirpi fiziologiškai integruota membrana, kuri su ląstelėmis įsodinama į kremzlės defektus; tuo būdu ši medžiaga nesutrikdo sąnarių biocheminės pusiausvyros, nes jos sudarytos iš vientiso karkaso, kurio sudėtyje yra visi anatominiai kaulo ir kremzlės sluoksniai: kremzlės sluoksnis, atkuriantis kremzlės struktūrą bei gilesnis sluoksnis, atkuriantis po kremzlinio kaulo struktūrą. Dėl šių daugiasluoksnės membranos savybių pažeistose sąnario defekto vietose skatinami kaulo ir kremzlės regeneracijos procesai, o ląstelės esančios membranoje sėkmingai integruojasi ir pradeda gaminti pažeistą kremzlinį audinį.

Tokia biologinė terapija atliekama minimalios invazijos būdu, tai yra artroskopiškai – per nedidelius pjūvelius. Procedūros metu šis konstruktas įsodinamas tiktai steriliomis sąlygomis.

Deja, jei sąnario kremzlės pažeidimai yra labai seni, o ypač kartu su degeneraciniais sąnario pakitimais ar kojos ašies iškrypimais bei po kremzlinio audinio pažeidimu, ląstelinės terapijos su daugiasluoksne membrana pritaikyti jau nebeįmanoma, nes ant pažeisto po kremzlinio kaulo, nei ląstelės, nei membrana nebeprigis, tokiais atvejais taikomi tiktai palengvinantys chirurginio gydymo metodai. Tais atvejais atstatyti sąnario kremzlės pažeidimų jau nebeįmanoma. Palengvinančių chirurginių metodų pagalba sąnario kremzlės defektų gydymo tikslas yra sudaryti palankias sąlygas mažai diferencijuotoms – tai yra gebančioms regeneruoti kaulų čiulpų ląstelėms migruoti į pažeidimo vietą ir bent dalinai atstatyti bei išlaikyti į kremzlinio audinio struktūrą panašų fibroelastinį audinį. Dėl įvairių priežasčių šie gydymo metodai taikomi dažnai, tačiau jų efektyvumas yra trumpalaikis, ypač jei kremzlės defektai yra dideli bei atraminiame sąnario paviršiuje. Palengvinantys operacinio gydymo metodai tokie, kaip  – sąnario sterilus išplovimas, laisvų kremzlės atplaišų pašalinimas arba po kremzlinio kaulo pragręžimo ir mikroperforacijų metodai trumpam laikui pagerina sąnario funkciją ir skausmą, tačiau osteoartrozės progresavimo nesustabdo.

Jei dar įmanoma atkurti pažeistą sąnario kremzlę ir nėra negrįžtamų degeneracinių sąnario pakitimų ar kojos ašies iškrypimų, taikomi sąnario paviršius atstatantys kremzlės rekonstrukcijos metodai:

  • Kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija (3 pav).
  • Kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija) (4-5 pav.)
  • Autologinis chondrocitinių ląstelių ir daugiasluoksnės membranos implantacija bei fiksacija medicininiais fibrino klijais (6-7 pav.).

Gydant didelius sąnario kremzlės pažeidimus, viso sąnario atraminio paviršiaus atkūrimui panaudoti to paties žmogaus audinių neužtenka, nes paimant kaulą ir kremzlę iš kitų to paties sąnario vietų sukuriamas donorinės vietos pažeidimas, todėl ir buvo panaudotas Europoje jau plačiai naudojamas nanotechnologijų būdu sukurtas daugiasluoksnis iš kolageno ir hydroksiapatitų sujungtas sterilus daugiasluoksnis karkasas-membrana, skirtas atstatyti ne tiktai sąnario kremzlę, bet ir pažeistą kaulą vienu metu. Pažangiosios ląstelinės artroskopinės chirurgijos pritaikymas panaudojant autologines chondrocitines ląsteles su daugiasluoksne membrana įmanomas kol osteoartrozė dar nėra pažengusi ir sveikas po kremzle esantis kaulas. Biologinė membrana prie sveikos kremzlės kraštų priklijuojama fibrino klijais, kurie išlaiko membranos stabilumą jos įaugimo į sveikąją kremzlę metu(6-7pav). Būtent dėl jų membrana greitai įsilieja į sveiką kremzlę, būna stabili, o pacientas po operacijos jau kitą dieną gali vaikščioti dažniausiai be ramentų.

 

Biologinių daugiasluoksnių membranų yra įvairių, dauguma jas sudaro toks pats audinys, kaip ir sveikoje kremzlėje esantis kolagenas ir proteoglikanai. Implantavus tokią daugiasluoksnę membraną su ląstelėmis į kremzlės defektą, ląstelės įsiterpia į įsodintąją membraną, pradeda gaminti kremzlinį audinį ir taip atkuriamas kremzlės audinys.

Turint tokią galimybę, minėtu karkasu galima uždengti net ir labai didelio ploto ne tiktai kremzlės, bet ir kaulo pažeidimus, todėl metodas praktiškai panaikina visus iki šiol turėtus tokių pažeidimų gydymo apribojimus ir suteikia dar vieną ir reikšmingą galimybę žmonėms pilnai atkurti atraminę sąnario funkciją. Lietuvoje toksai karkasas, gydyti ir kaulo ir kremzlės pažeidimus pradėtas naudoti ne taip senai, o Europoje  šis metodas taikomas jau apie 7 metus, yra daugybė klinikinių – mokslinių publikacijų apie jų efektyvumą atkuriant sąnario atraminę funkciją ir tai yra nauja era bei galimybė atkurti pažeistą sąnario kremzlę.

Tokia operacija atliekama minimalios invazijos-artroskopijos būdu, taip pat kaip ir visos kitos sąnario kremzlės rekonstrukcinės operacijos, jos metu iš sąnario pašalinamos negyvos kaulo ir kremzlės dalys, kruopščiai išvalomas kremzlės defekto dugnas, kol pasiekiamas sveikas ir kraujotaką turintis kaulo paviršius, tos pačios operacijos metu patikrinami meniskai, raiščiai, ir jeigu reikia atliekama jų rekonstrukcija, įvertinama šalia esančios kremzlės būklė ir tik tada nusprendžiama kokiu būdu geriausiai atkurti pažeistą sąnario paviršių. Nusprendus defektą padengti minėtu karkasu, per sąnarį atveriami kaulų čiulpai, kad mažai diferencijuotos kaulų čiulpų ląstelės patektų į defekto vietą bei sąnarį. Tada labai tiksliai išmatuojama kaulo ir kremzlės defekto gylis, plotis bei forma ir pagal tai paruošiamas sterilus nano-karkasas. Kartu su nanokarkasu, tuo pačiu metu paruošiami ir specialūs medicininiai fibrino klijai, į defekto vietą įsodinamas karkasas, kuris fiksuojamas prie sveikos kremzlės ir kaulo kraštų panaudojant medicininius fibrino klijus. Po įsodinimo, sąnarys daug kartų judinamas, kad patikrinti įsodinto karkaso stabilumą.

Nanokarkasas per kelias minutes tvirtai fiksuojasi prie sveikos kremzlės ir kaulo kraštų, į jį patenka kaulų čiulpų ląstelės, kurios pradeda gaminti to paties žmogaus kremzlinį audinį, atkuriamas sąnario paviršius, todėl prognozės, jei nėra kitų ligų, žmogui yra labai palankios. Žinoma, reabilitacija ir speciali kineziterapija užtrunka, tačiau nei trupučio ne ilgiau, nei po kitų rekonstrukcinių sąnario operacijų. Žmogus grįžta į pilnavertį gyvenimą, o svarbiausia, kad sustabdoma liga ir sąnario sudilimas.

1 komentaras apie “Sąnario kremzlės pažeidimų gydymas”

  1. Atgalinis pranešimas: Chondromaliacija, kremzlės suminkštėjimas - RimtautasGudas.lt

Parašykite komentarą

El. pašto adresas nebus skelbiamas.